Pontszámító

Szum

E-mail címe *

A *-gal jelölt mezők kötelezően kitöltendők.

1. A házastársak, élettársak közösen benyújtott kérelme? *

Igen

Nem

2. A pályázó családi viszonyai: *

Egyedül költöző

Házasságban, igazolt élettársi viszonyban élők

Gyermekét egyedül nevelő szülö gyermekeivel

Egyéb, felnőtt korú személlyel együtt költöző*

*csak az alábbi személyekkel költözhet együtt: házastárs, gyermek, testvér, unoka, szülő, élettárs, együtt élő gyermek házastársa, élettársa és a pályázó által gondnokolt személy

3. Az igénylővel közös háztartásban élő, tankötelezettségét igazoltan teljesítő kiskorú, vagy nappali tagozaton tanulmányokat folytató, illetve a szülő gondnoksága alatt álló nagykorú gyermekek száma. Még meg nem született, magzat nem számítható be. *

1 gyermek

2 gyermek

3 vagy több gyermek

Nincs gyermek

4. Tartósan beteg, vagy fogyatékos gyermek, fogyatékossági támogatásban részesülő nagykorú személy, vagy megváltozott munkaképességű személy, amennyiben egészségi állapota legfeljebb 50%-os (össz-szervezeti egészségkárosodása legalább 50%-os), vagy munkaképesség csökkenése legalább 67%-os.

1 beteg fő

2 beteg fő vagy több

Nincs beteg

5. A pályázó vagy házastársa, élettársa állami gondozott, állami nevelt volt? *

Igen

nem

6. A pályázó a Szegedi Kistérségi Többcélú Társulása Egyesített Szociális Intézmény Családok Átmeneti Otthonában, vagy Gyermekek Átmeneti Otthonában él legalább 6 hónapja, és az intézmény vezetője az elhelyezést javasolja *

Igen

nem

7E. Pályázó rendelkezik-e a pályázat benyújtását megelőző 5 éven belül, minimum 3 év szegedi lakóhellyel vagy 3 éves szegedi tartózkodási hellyel?

7T. Pályázó rendelkezik-e a pályázat benyújtását megelőző 5 éven belül, minimum 3 év szegedi lakóhellyel vagy 3 éves szegedi tartózkodási hellyel?

8T. Pályázótársa rendelkezik-e a pályázat benyújtását megelőző 5 éven belül, minimum 3 év szegedi lakóhellyel vagy 3 éves szegedi tartózkodási hellyel?

9E. Pályázó eddigi összes szegedi bejelentett lakóhelye (években):